출산과 관련하여 엄마의 생활 환경은 완전히 바뀌게 됩니다 .

산후조리기간 2주정도가 지나게 되면, 엄마 혼자서 하루종일 아기를 돌보야 합니다.
수유부터, 목욕하기, 재우기, 놀아주기 등 해야 할 일들이 엄청나게 많아집니다.

보통의 남편들은 집에서 하는 일 없지 않나 하지만, 실제로 출산 후에 변화되는 신체와 함께 위와 같은 일상을
보낸다는 것은 매우 힘든 일입니다.

특히나 손의 사용이 매우 많게 되고, 동작의 특성상 손목 관절에 무리가 가게 됩니다. 무지협착성건초염(de Quervain
tenosynovitis)
에서 설명드렸듯이, 출산과 관련한 호르몬(특히 릴락신)이 신체 전반적인 결합조직을 유하게 만들어서 
산후조리시기에 손목관절의 결합조직에도 영향을 미치고, 유하게 된 결합조직에 무리가 가해지면 손목에 문제가 발생합니다. 

무지협착성건초염(de Quervain Tenosynovitis) 바로가기

출산이후에는 충분한 휴식과 운동이 필요한데, 실제로 엄마에게는 그럴 여유가 없게됩니다. 이때 손목관절에 문제가
발생하게 되는 것이죠.

손목 부위와 손가락의 감각 이상이 있는 경우에는 수근관증후군(손목굴증후군 - Carpal Tunnel Syndrome)을 의심해
볼 필요가 있습니다.

증상으로는 감각이상으로 엄지손가락, 집게 손가락, 가운데 손가락, 반지 손가락의 엄지손가락 방향으로 저리거나, 감각이
없어지는 증상이 생깁니다. 

점차적으로 붓기가 생기게 되고, 이러한 이차적인 손의 압력증가가 생겨 전형적으로 밤에 증상이 더 악화가 되어 불편을 겪게 됩니다.

수근관증후군(Carpal Tunnel Syndrome)



수근관증후군(Carpal tunnel syndrome : CTS)는 손과 손목에 영향을 미치는 일반적인 질환입니다. 증상은 정중신경(median nerve)이 손목의 수근관(carpal tunnel)안에서 마찰이 발생이 되어 신경압박(nerve entrapment) 또는 압박신경장애(compressive neuropathy)이 유발됩니다. 수근관의 크기가 감소되거나 또는 수근관 안에 있는 조직이 커지거나 해서 공간의 협소가 진행이 된다면 수근관증후군이 생길 수 있습니다.

이 증후군은 최근 주목을 받고 있는데, 손을 많이 사용하는 직업군과 관련하여 발병할 가능서이 높습니다. 가정주부를  포함하여 음식업종에서 근무하는 사람, 건설현장에서 일하는 사람, 공장에서 일하는 사람등  손을 많이 사용하는 직업에서 발병이 많이되고, 식당일, 옷수선일, 드릴을 사용하는 직업등 주로 많은 힘을 손목에 주거나, 반복적인 동작을 많이 할 때, 한자세로 오랫동안 손목의 힘으로 일하는 경우, 계속적으로 진동이 심한 일 등을 하는 사람에게서 나타납니다.

55세 이상의 여성에게 가장 많이 나타나며, 60%에서는 양측으로 나타납니다.





수근관은 무엇이며, 어떤 일을 하나요?

수근관(carpal tunnel)은 손과 손목으로 통하는 열린 공간으로, 한쪽으로는 손목의 여러 뼈와 다른 쪽으로는 횡수근인대(횡손목인대 : transverse carpal ligament)로 형성됩니다. 이렇게 형성된 공간을 수근관이라고 합니다. 

정중신경 (median nerve)은 손에서 수근관을 통과하는데, 엄지, 검지, 중지, 반지손가락의 절반에 해당하는 감각을 담당합니다. 또한 정중신경은 엄지손가락에 위치한 무지구군(thenar muscles)에 신경가지를 뻗고 있습니다. 이 무지구군(thenar muscles)은 엄지손가락의 움직임을 돕고, 동일 손에 위치한 각각의 손가락의 끝에 닿을 수 있게끔 움직임을 보조합니다. 이러한 동작을 엄지 대립(thumb opposition)이라고 하는데 매우 중요한 기능중의 하나입니다.

 



정중신경(median nerve)과 굴근 건들(flexor tendons - 심지굴근 : flexor digitorum profundus, 천지굴근 : flexor digitorum superficialis, 요측수근굴근 : flexor carpi radialis )은 수근관을 통과하게 되고, 이 건들 가장 위에 정중신경이 위치하고 바로 아래에 횡수근인대(transverse carpal ligament)가 자리잡고 있습니다.
 
이 굴근건들은 쥐기(grasping)과 같은 엄지손가락을 포함한 손과 손가락의 움직임을 조절하므로 매우 중요한 역할을 담당합니다. 이 건들은 건초(tenosynovium)라 불리는 막에 의해 둘러쌓입니다. 이 건초는 쉽게 미끄러지도록 구성이 되어 손과 손가락의 움직임에 발생되는 마찰력을 최소화 합니다.


수근관증후근은 왜 생기죠?




근본적인 문제로는 수근관의 공간이 안으로 더 작아지거나 내부에 있는 조직들이 더 커지게 되어 증상이 발생하게 됩니다. 수근관은 이러한 압력증가에 지속적으로 확장이 되지 않기 때문에 결과적으로 손과 손목에 압력이 증가되고, 이 압력의 증가가 수근관 안에 위치한 혈관과 정중신경을 압박하여 혈류량의 감소와 감각이상을 가져오게 됩니다.

관절염의 여러형태가 수근관의 붓기와 압력의 증가를 가져옵니다. 다음은 수근관증후군을 유발하는 위험인자 6가지입니다.

외력 - force
자세 - posture
손목의 정렬 -wrist alignment
반복 - repetition
온도 - temperature
진동 - vibration

위의 위험인자 중 단일 요소만으로 문제를 유발하지는 않습니다. 그러나 여러개의 인자가 합쳐지게 되면 위험에 대한 발생율을 올라가게 되고, 오랜기간 노출 될 경우에도 수근관증후군에 노출될 가능성이 높아집니다.

수근관증후군은 건초의 염증으로 건초가 두꺼워지는 것으로 시작이됩니다. 이렇게 건초가 두꺼워 지게 되면 수근관 내부의 압력이 상대적으로 높아지게됩니다. 건초가 두꺼워 지고 수근관 주변의 붓기가 더 많이 진행이 되면, 수근관이 지속적으로 확장할 수 없기 때문에, 결과적으로 횡수근인대에 대해 정중신경이 압박이 증가하게 됩니다. 신경압박이 지속적으로 가해지게 되면 정상적인 기능 수행이 어렵게 됩니다.

정중신경에 대한 압력이 증가하게 되면, 신경으로 공급되는 혈류의 공급도 감소하거나 차단되게 되는데, 이러한 현상을 허혈(ischemia)라고 합니다. 초기에는 신경의 외부에만 영향을 받지만, 점차적으로 압력이 증가하게 되면 신경의 내부가 두꺼워 지기 시작하는데, 새로운 조직(섬유아 세포 : fibroblast)이 신경내부와 상흔조직을 만들어 냅니다. 아마도 이러한 과정에서 통증과 감각이상이 생기는 것으로 생각이 됩니다. 압력이 제거되는 순간 증상도 빠르게 없어지게 됩니다. 수근관의 압력이 쉽게 없어지지 않으면, 회복의 속도나 정도에 영향을 주게 됩니다.

손목의 골절, 탈골, 감염, 화상 또는 다른 열손상, 출혈 손상, 그리고 고압주사로 인한 손상과 같은 외상의 경우 급성 수근관절증후군을 가져오는데, 위험인자에 지속적인 노출로 인한 만성적인 신경압박증상과는 구분이 되어야 한다. 


외상성 손목 손상은 수근관의 붓기와 압력의 상승을 가져오고, 손목의 골절과 탈구의 경우에는 이탈된 뼈의 이동된 공간으로 수근관절의 공간을 감소시키게 됩니다. 또한 부러진 손목관절의 뼈들의 경우, 치료된 부위에서 굴곡근에 대해 방해를 하게 되고 이후에는 수근관 증후근을 유발하기도 합니다.

다른 경우로는, 임산부는 신체 전반적으로 붓기가 생기고, 이러한 붓기가 지속되기 때문에 수근관에 추가적인 압력이 주어질 수 있습니다. 당뇨병을 가진 분들의 경우는 붓기로 인해 정중신경을 압박하여 신경압박과 관련한 감각이상을 가져오는 경우가 있다고 합니다. 갑상선 기능저하(hypothyroidism)증이 있는 분들에게도 수근관증후군이 생기는 경향이 있다고 합니다.


수근관증후군은 어떤 증상이 생기나요?




수근관증후군의 첫 증상은 정중신경이 지배하는 부분의 이상감각(따끔거림 이나 저림)이 생깁니다. 저녁이나 아침에 일어나는 시점에서 증상을 더 쉽게 느낄 수 있습니다.

통증과 이상감각이 팔과 어깨로 전달이 되며, 좀더 진행이 되는 경우, 엄지손가락의 무지구군(thenar muscles)의 근력약화가 생기게 되고, 컵과 같은 물건을 집을 때 손가락이 어눌해집니다. 이러한 상황이 지속된다면, 무지구군의 근위축(atrophy)이 생길 수 있습니다.

엄지손가락 끝으로 다른 손가락 끝을 만지는 동작이 어려워지고, 운전대, 신문, 또는 전화기를 잡는 동작이 어려워집니다.


어떻게 수근관증후군을 알 수 있을까요?


일반적으로 수근관증후군의 증상은 저녁에 심해 질 수 있고, 새벽에 통증과 저림으로 깨기도 합니다. 주의깊게 손가락을 관찰해 보면 새끼손가락에는 영향이 없습니다. 이것은 정중신경의 지배 영역이 4번재 손가락(반지손가락)의 절반에 해당되기 때문입니다. 외상으로 인한 손목 손상의 경우라면, X-ray 촬영을 통해 골절이나 탈골 여부를 확인하는 것
이 좋습니다.


 1. Phalen's test

양쪽 손목에 압력을 가중하여 정중신경의 압박을 유발시키는 검사




2. Tinel's test

수근관 부위를 직접 압박하여 정중신경에 이상감각이 발생하는지를 검사할 수 있습니다.




3. NCV TEST(신경전도속도 검사)
전기장비를 이용한 테스트는 정중신경의 기능이 정상적으로 작동하는지 판단하는데 도움이 됩니다. NVC 검사(신경전도속도 검사 : nerve conduction velocity test)는 신경의 활동자극을 측정하여 신경전도에 문제가 있는지에 대한 판별을 하는데 도움을 줍니다.
 




어떻게 치료할 수 있나요?

 

비수술적인 치료법

가능하다면 증상을 유발하는 모든 동작과 환경을 제거하는 것이 좋습니다. 반복적인 손목, 손가락의 동작, 무거운 물건을 든다거나, 쥐는 동작, 진동 도구의 사용을 줄이고, 손목을 구부리거나 하는 동작들을 개선하는 것이 좋습니다. 흡연과 카페인도 영향이 있다고 하니 양을 줄이거나 중단을 하는 것이 좋고, 체중이 많이 나가시는 분들은 장기적인 건강을 위해서라도 체중 감량을 하시는 것이 좋습니다.




손목 보호대는 초기에 많은 도움을 줄 수 있습니다. 손목보호대의 착용으로 손목의 구부리는 동작을 줄일 수 있고, 좀더 휴식을 할 수 있는 환경을 제공하며, 또한 심리적으로 손과 손목을 보호하게 됩니다. 손목을 구부리게 되면, 상대적인 압력이 수근관에 가해지게 되고, 이러한 환경이 신경압박으로 이어지기 때문에 초기에 손목보호대의 착용으로 구부리는 동작을 제한하는 것인 매우 도움이 될 것입니다. 그리고 저녁이나 취침시에 지속적으로 착용을 하면, 손목의 위치를 안정적으로 고정을 해줘서 잠자는 동안에 손목이 구부러지지 않게 하여 통증과 이상감각을 감소시킬 수 있습니다. 

소염진통제(Anti-inflammatory medications - ibuprofen, aspirin)는 수근관증후군의 통증과 붓기를 조절할 수 있습니다.  스테로이드제(정제)는 다소 증상을 감소시킬 수 있습니다. 연구에 따르면 B-6 vitamin의 높은 용량 복용으로 증상을 줄일수 있다고 합니다.



위와 같은 보호대와 약으로 증상이 조절이 안되는 경우, 코티손 주사(cortisone injection)를 통해 증상을 조절합니다. 하지만 지속적인 사용은 도움이 되질 않습니다.

코티손 주사(cortisone injection)의 경우 쉽게 증상을 완화시킬 수 있고, 코티손 주사로 증상이 완화 되지 않는 경우에는 다른 질환을 의심해 볼 필요가 있습니다. 주사의 경우에도 증상이 완화되지 않는다면, 외과적 수술을 통해 치료를 접근해야 합니다.

일반적인 물리치료는 작업환경에 대한 개선과 더불어 신체의 정렬과 손목의 위치를 조정하는 것으로 시작하게 됩니다. 손목의 압력을 줄여주는 운동과 문제점을 개선하는 방법들을 제공합니다.

수술적 치료법

비수술적 치료를 한 후에도 증상이 완화되지 않는다면, 정중신경에 가해지는 압박을 감소하기 위한 외과적인 수술이 권장됩니다. 그러나 정중신경의 손상이 이미 진행된 상태라면 수술하는 것을 추천하지 않습니다. 수술 이후에도 지속적인 통증과 감각이상이 사라지지 않을 수도 있기 때문입니다. 만일 근위축과 약화 그리고 감각이 손실이 있다면, 외과적 수술을 통한 치료대상에서 제외될 수도 있습니다.

또한 전기적 방법의 진단에서 정상의 결과를 보인 경우에도 수술을 권장하지 않고, 보존적인 방법을 통해 치료하기를 권유합니다. 

급성 수근관증후군의 경우, 외과적 수술을 통해서 수근관의 압력을 제거하여 영구적인 신경손상을 예방해야 하는데 이를
nerve-sparing decompression라고 합니다. 환자가 손목과 손의 외상으로 증상이 악화되고, 기능손실이 진행되는 경우라면 외과적 수술이 요구됩니다.

외과적 수술은 여러가지 방법으로 정중신경의 압막을 줄이는데 고안을 두는데, 신경에 대한 압력을 줄여서 신경에 대한 혈액 공급을 개선합니다. 이러한 접근으로 대부분의 환자분들이 증상이 좋아지지만, 신경의 압박이 오랫동안 지속된 경우에, 정중신경이 두터워지고 손상받아 있어서 수술 이후에도 회복의 속도가 더 걸립니다. 

Open Release

정형적인 수근관증후군의 수술 방법은 open release 방법으로 피부에 작은 절개를 해서 수술합니다. 1인치 정도 손목과 손바닥 부위를 절개하여 손목 구조를 확인하면서 주의깊게 시술을 하는데, 정중신경을 압박하는 횡수근인대(transverse carpal ligament)를 절개하여 압력을 줄여줍니다. 

확대


횡수근인대를 절개한 후 피부를 봉합하는데, 횡수근인대는 분리된 상태로 나두게 됩니다. 수근관 부근에 여분의 공간을 두어 실제적인 압력을 줄게 됩니다.





산모의 경우 출산 이후에 생기는 생활의 변화가 매우 큽니다.
무엇보다도 새로 태어난 아기에게 모든 집중이 쏠리게 되겠죠.

출산시기에 생기는 신체의 변화와 관련하여 릴락신이라는 호르몬의 분비도 출산 시기에 가까워 지면서 점점 많이 분비됩니다.
이 릴락신이라는 호르몬은 결합조직을 부드럽게 하여 이후 출산시에 근 골격계에 대한 변화에 대응하기 위한 준비과정입니다.

하지만 이러한 호르몬이 단순히 분만과정에만 작용하는 것은 아니고 혈액을 따라 신체 전반적으로 영향을 미치게 되어 산모의 신체에 변화를 가져오게 됩니다.

특히 산후에는 아기의 출생과 관련하여 손을 써야 하는 일이 더 많이 생기게 됩니다.

동작의  특성상 손목 관절에 무리가 가게 되는데, 특히 아기를 앉고 있는 자세나 수유상태에서의 손목관절의 부하가 문제를 발생합니다. 요즈음 대부분의 빨래는 세탁기가 하지만, 행주나 간단한 빨래의 경우에는 손과 손가락을 사용해야 하고, 사용 빈도에 따라 손상의 위험은 높아집니다.

약해진 손목관절의 인대와 주변의 조직에 출산이후에 급작스런 무리가 가해지게 되면 손목에 극심한 통증이 생기게 되는데, 이런경우에는 Quervain's tenosynovitis라 불리는 건초염을 의심해볼 필요가 있습니다.

Quervain's tenosynovitis
경우 일반인인 경우에는 크게 문제가 되지 않습니다. 간단한 약물 또는 부목을 이용하여 잠시 사용을 중단하는 등 크게 문제를 가져 오지 않지만, 산모의 경우에는 사정이 다릅니다. 수유와 관련한 3-12개월 사이에 이러한 손목과 손가락에 문제게 생기는 경우, 약물 복용도 매우 꺼리고 아기에게 미치는 영향을 생각한다면 좋지 않기 때문입니다. 때문에 약물 복용으로 치료하기 어렵기 때문에 손목과 손가락의 사용을 자제해야하는데, 이것 또한 쉽지 않습니다. 이유는 아기를 돌보는데 손목과 손가락의 비중이 높기 때문입니다.

산모의 경우에는 적절한 보조기를 통해서 손목과 손가락의 사용 빈도를 줄이고, 안정성을 제공하는 것이 중요하고, 이러한 증상이 의심 될 경우 전문의와 상의하여 안전한 약물을 복용하는것이 좋습니다. 무엇보다 남편과 지인들의 도움이 매우 필요하겠습니다.
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1. 개요


1895년에 de Quervain이 협착성 건초염(tenosynovitis)의 상태에 관하여 연구하였는데, 손목의 요골 경상돌기 부근에서 장무지외전근(abductor pollicis longus)과 단무지신전근(extensor pollicis brevis) 건초의 부종과 통증을 보이는 5명의 여성을 관찰하여, 이 부위에서 반복적인 마찰에 의한 건초이 비후가 널리 인정이 되어 de Quervain's tenosynovitis으로 명명이 되었습니다. 

de Quervain's tenosynovitis는 엄지위의 손목과 전완에 통증을 가져오게 됩니다.

2. 손목의 구조

손목과 손가락의 어떤 부위에서 통증을 가져오나요?
협착성 건초염(De Quervain's tenosynovitis)은 두개의 엄지손가락 건에 영향을 주게 됩니다. 

1. abductor pollicis longus (APL) : 장무지 외전근




2. extensor pollicis brevis (EPB) : 단무지 신근

건은 뼈에 부착이 되고, 근육의 활동으로 건이 당겨지면 운동이 발생하게 됩니다. 단무지 신근과 장무지 외전근의 경우 전완의 뒤에 부착되고 엄지의 앞쪽에 향하게 됩니다.

엄지의 위치에 따라, 장무지 외전근과 단무지 신근의 건은 손목의 외측따라 주행하게 됩니다.  이 두 근육의 건은 전완의 요골 단 주변에 위치한 터널을 통과하게 되고, 이 터널은 건이 제 위치에 있도록 가이드 역할을 하게됩니다.

 

건초(tenosynovium)라 불리는 터널에는 잘 미끄러 질 수 있게 코팅이 되어 있어서 엄지손가락이 앞/뒤쪽으로 움직일때 두 건이 서로 잘 미끄러지게끔 하는 역할을 해줍니다. 이렇게 건초(tenosynovium)와 건에 염증이 생기는 경우 건초염(tenosynovitis)이라고 하고, 정식 명칭으로는  de Quervain's tenosynovitis라 합니다. 염증으로 인하여 건초 안에서 두 건이 잘 미끄러지게 하는 역할이 감소 되고, 건의 움직임을 제한하게 되며, 염증이 어느 정도 진행된 상태라면 통증을 유발합니다.

3. 어떻게 생기나요?

손과 엄지손가락에 무리를 주게 되는 쥐기(grasping), 잡기(pinching), 비틀기(squeezing), 또는 쥐어짜기(wringing)와 같은 동작들을 반복적으로 수행하는 경우에는 건초염이 생길 가능성이 높습니다.
염증은 붓기(swelling)를 가져와서 터널 안에서 건의 미끄럼짐에 방해를 주게 됩니다. 류마틱 관절염과 같은 관절염 질환의 경우에는 전신에 영향을 줄 수도 있으며, 엄지에 건초염을 가져오기도 합니다.



4. 어떤 문제가 생기나요?

무엇보다 엄지손가락과 손목 주위의 전완 부위에 통증이 생기게 됩니다. 문제가 해결되지 않는 경우 통증은 손목과 엄지손가락에서 더 멀리 퍼지게 됩니다.

마찰이 증가함에 따라, 두 건은 제한된 터널 안에서 서로 상처를 주게 되는데 이러한 것을 염발음(crepitus)이라고 합니다. 상태가 악화되는 경우에는 손목 부위(엄지 부근)에 붓기가 더 심해지고, 쥐기와 같이 엄지 손가락의 움직임이 필요한 경우에 통증이 심해지는 특성을 보이게 됩니다.


5. 어떻게 알 수 있을까요?

de Quervain's tenosynovitis를 검사하기 위한 특별한 방법은 없지만, intersection syndrome과는 구분이 되어야 합니다. de Quervain's tenosynovitis와 intersection syndrome 두 질환은 매우 유사한 증상을 가집니다.

 

통증의 위치 구분이 매우 중요합니다. :
요골 주변 de Quervain's tunnel 위에 통증이 있는지, 손목위의 intersection point에 있는지 구분해야 합니다.
intersection point는 전완으로 부터 3인지 위에 위치합니다.

Finklestein test는 혼자서도 할 수 있기때문에 de Quervain's tenosynovitis를 구분하기 위한 가장 좋은 방법입니다.

1. 엄지를 손바닥 안쪽으로 구부립니다.
2. 나머지 손가락으로 엄지를 감싸서 주먹을 만듭니다.
3. 다음 손목을 엄지손가락 반대 방향으로 구부립니다.
4. 만일 엄지 손가락 건에 통증이 생긴다면, de Quervain's tenosynovitis를 의심할 수 있습니다.




6. 통증을 어떻게 줄일 수 있을까요?

가능하다면, 증상을 유발 시키는 손목 과 손가락의 활동을 반드시 변화시키거나 하지 말아야합니다. 반복적인 손목과 엄지손가락의 사용을 중단하고 휴식을 취해주어야 합니다. 반복적인 손의 동작들, 무거운 물체를 쥐거나, 쥐어짜거나, 돌리거나, 회전에 대한 부담을 줄여야합니다. 손목의 위치를 중립자세에 위치시키는 것이 좋습니다. 중립위치는 앞이나 뒤로 구부리지 않고, 팔을 곧게 해주는 것입니다. 




이를 위해 고안된 특별한 보호구가 있는데 thumb-spica splint라고 합니다. 이 보조구는 손가락의 움직임에 손목과 엄지손가락의 근위부를 고정할 수 있습니다. 이 보호구는 장무지 외전근과 단무지 신근에 휴식을 제공하고, 치료할 수 있는 시간을 갖게 합니다.

항생소염제(ibuprofen,aspirin)의 복용은 건초염의 붓기와 증상을 가라앉힐 수 있습니다.

이러한 간단한 방법에도 증상이 완화되지 않는 경우에는 코르티손 주사를 터널에 주사합니다. 코르티손은 건초의 붓기를 감소시키고 증상을 일시적으로 완화시킬 수 있습니다. 코르티손 주사는 초기의 염증에 일반적으로 사용됩니다.

중요한 것은 일상 혹은 직장생활에서 손목과 손가락에 지속적으로 스트레스를 주는 요인이 무엇이고, 그러한 요인을 해결을 하는 것이 매우중요합니다. 주변환경과 작업장의 환경적인 부분 그리고 작업 및 일상의 특성을 체크해 보시고, 효과적인 스트레스 요인을 제거해 보세요. 증상이 완화된 경우에는 가벼운 관절 운동과 적절한 손목과 손가락의 배열을 유지하면서, 장기적으로는 보다 근력강화를 해보는 것이 좋겠습니다.

척추협착증

2010.12.13 21:11

허리가 아프면 보통 디스크(추간판 탈출증)을 의심하게 됩니다. 하지만 허리의 통증에는 디스크만
있는 것이 아니여 다양한 고려를 해보아야 합니다. 만성적으로 허리 통증을 유발하는 척추 협착증이 있습니다 .

척추 협착증(Spinal Stenosis)는 엉덩이나 다리 통증의 임상적 증상으로 표현되는데, 통증이 있는 경우도 있고,
그렇지 않은 경우도 있습니다. 통증의 있고 없고는 척추관에서의 신경이 눌리는 정도에 따라 달라집니다.
척추관은 척추 하나 하나가 모인 척추에서 형성된 움푹한 관으로 척추관의 배열에 이상이 생기는 경우 안에 있는 신경에 영향을 줄수 있습니다. 오랜 기간 동안 척추에 가해지는 힘으로 마모가 생기게 되고, 척추관 주변에 가깝게 위치하는 조직들이 신경을 자극하게 됩니다.  일반적으로 척추협착증(요추: 허리)으로 고생하시는 분들의 연령이 55세 이상인 경우를 보면 척추 협착증은 일시적으로 발생하는 질환은 아닙니다. 


왜 협착증은 생기는 거죠?


허리의 척추에서, 척추관은 척수신경에 대해 충분한 공간을 확보하고 있습니다. 이 관은 정상적으로 약 7-18mm정도로, 동전크기 정도입니다. 척추협착증은 이 척추관이 좁아지게 되어 12mm 정도의 공간이 되는 경우 발생이 되며, 10mm 정도로 작아지게 되는 경우에는 증상이 심해지게 됩니다. 

 
척추협착증으로 발전하는 이유에는 여러가지가 있습니다.

선천적 협착증 Congenital stenosis
몇몇 분들은 선천적으로 좁은 척추관을 가지고 계신 분입니다. 정상적인 척추관의 넓이를 가진 분들 보다는 위험도가 다소 높지만, 젊은 경우에 증상이 나타나지 않습니다. 협착증의 진행이 나이가 드는 정도에 따라 이루어 지기 때문에 정도가 심하지 않은 경우라면 걱정하지 않으셔도 좋습니다.

퇴행성 Degeneration
척추협착증에 있어 퇴행성은 가장 일반적인 현상이라고 보여집니다. 나이가 들고 반복적인 스트레스로 인한 척추의 마모는 요추(허리)의 많은 문제를 가져오게 됩니다. 추간판(일명, 디스크)은 탄성과 점성이 줄게 되고, 각 척추의 상하 공간은 좁아지게 됩니다. 척추체에 생성이 되는 골극(bone spur)는 척추관 안으로 형성되고 척수신경의 정상적인 공간을 감소시킵니다. 척추들을 서로 잡아주고 있는 인대(ligament)는 점차 두껍게 되고 또한 척추관 안으로 밀리게 됩니다. 전체적으로 척추관 안의 공간을 감소기키는 결과를 보여 주고 있습니다.

척추 불안정성 Spinal instability
척추 불안정성은 척추의 뼈들이 정상 범위보다 더 많이 움직이게 되는 것을 의미합니다. 요추(허리)에서의 불안정성은 허리를 지지하고 있는 인대들이 늘어났거나 심한 외상으로 찢어진 상태로 척추의 움직임을 적절하게 조절해야 하는데, 이러한 역할을 하지 못하게 되어 척추 개별적인 움직임이 과도하게 나타나게 되어 결과적으로 협착증을 유발하게 됩니다. 
 
추간판 탈출증 Disc herniation
추간판 탈출증으로도 협착증이 나타날 수 있습니다.  정상적으로 추간판(디스크)의 기능은 체중으로 부터 주어지는 중력에 대한 상하압력에 적절하게 완충작용을 하는 것입니다. 그러나, 추간판에 지속적으로 압력이 가하져, 이 디스크가 파열되어 안에 있던 수핵이 돌출이 되는 경우 추간판 탈출이라고 합니다. 이렇게 수핵이 뒷쪽으로 돌출되어 신경관에 있는 척수신경을 압박하는 협착증이 생길 수 있습니다.

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척추협착증의  증상은 어떤가요?




척추 협착증은 오랜기간에 걸쳐서 서서히 진행됩니다. 기본적으로 척추협착증은 척추의 퇴행성이 기본원 이므로, 급작스럽게 증상이 나타나는 경우는 드뭅니다. 심한 손상이나 추간판 탈출증인 경우에는 증상이 급작스럽게 나타나기도 합니다.

협착증이 있다고 해서 항상 허리통증을 느끼는 것은 아닙니다. 주로  다리에  심한 통증과 근력약화를 가져오고, 양쪽다리에 동시에 오는 것이 일반적입니다. 흔히들 말하는 것이 다리에 힘이빠지는 것 같다고 합니다.

하지의 감각에 이상이 오게되고, 협착으로 인한 신경에 가해지는 압력은 척수 신경이 지나가는 경로를 따라 통증이 생기기도 합니다.건 반사의 경우에는 반응  속도가 떨어지게 됩니다.

이러한 증상은 허리의 위치변화에 따라 변하게 됩니다. 앞으로 구부린 자세는 척추관의 크기를 넓게 하여 증상이 완화되게 합니다. 협착증이 있는 분들이 앉은 자세나, 잘때 몸을 구부리고 자는 형태를 띠는 것을 설명할 수 있습니다. 뻗는 동작, 서기, 그리고 걷는 동작들은 척추를 곧게하거나 심지어는 허리를 뒤로 펴야하는 동작을 필요로 하기 때문에, 허리의 위치가 척추관을 더 작게 만들어 증상을 악화시킬수 있습니다. 


어떻게 척추협착증을 알 수 있나요?


일반적으로 병력과 신체상태에 대해 점검을 하는 것으로 시작을 합니다. 하루에 어떤 증상이 있는지, 일상 생활에 어떤 영향을 미치는지에 대해 파악해봅니다. 통증이나 어눌함, 근력약화는 어떤지에 대해서도 평가를 해볼 수 있습니다.

서있는 동작이나 걷기를 할 때 증상이 더 악화되는 것은 매우 중요한 부분입니다. 걷기를 할 때 증상이 더 악화되지 않는 다면, 협착증이 아닐 가능성이 매우 큽니다.

필요한 신체 검사방법은 실제로 허리의 움직임을 통해 통증이 재현되는지 보는 것입니다. 다리의 감각, 근력, 하지반사 부분도 체크가 가능합니다. 

Romberg test
관절의 고유수용감각기(위치 감각)를 위한 신경학적 검사 방법으로 감각의 신경 전도는 척수의 뒷 부분(dorsal column)을 따라 진행이 되고, 이러한 척수의 뒷부분은 협착증이 많이 발생하는 부위입니다. 

검사 방법

선자세에서 양 발을 함께 모아줍니다.
눈은 뜬 상태이고, 손은 몸 옆에 붙여 줍니다.
눈을 감고 1분간 서있는 자세를 유지합니다.
양성 - 눈을 뜬 상태에서는 넘어지지 않지만, 눈을 감은 상태에서 넘어지거나 균형을 못잡는 경우는 양성입니다.




X-ray
척추의 뼈에 변화로 문제가 발생한 것이라면 일반 X-ray로 발견이 가능합니다. 척추와 척추가 겹쳐져서 공간이 좁아진 퇴행성인 경우 X-ray 이미지로 볼 수 있고, 척추관으로 생긴 골극(bone spur) 또한 볼 수 있습니다.
X-rays can show if the problems are from changes in the bones of the spine. The images can show if degeneration has caused the space between the vertebrae to collapse. X-rays may also show any bone spurs sticking into the spinal canal.

 

Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan
허리 척추협착증을 가장 잘 볼수 있는 촬영으로, 신체의 연부조직을 더 잘 볼 수 있게 해줍니다. MRI는 척추관의 모양을 명확하게 볼 수 있고, 그 안의 신경이 어떠한 상태인지 확인 할 수 있습니다. 그리고 원하는 부위에 있어 세부적으로 잘라서 볼 수 있어서 매우 좋은 검사방법이지만, 고가의 검사방법입니다.

Computed Tomography (a CT scan)
보통 MRI에 촬영에 접합하지 않은 환자군들에게 많이 사용됩니다. 뼈에 있어서 명확한 이미지를 세부적으로 관찰 할 수 있고, 이미지로 골극이 척주(spinal column)에 어떻게 튀어 나오고 척추신경을 주변을 어떻게 자극하고 있는지 확인할 수 있습니다.

Electromyogram (EMG)
근전도 검사를 통해 실제 신경의 전도상에 있는 운동점들이 정확하게 작동하고 있는지 검사를 할 수 있습니다. 운동신호는 신경을 따라서 아래로 전달이 되고 근 활동을 담당합니다.

실제로 모든 협착증이 퇴행성 변화로 오는 것은 아니기 때문에 다른 변수를 고려 해야 하는데, 피검사를 관절염과 염증을 테스트해 볼 수 있습니다.


협착증의 치료는 어떻게 하나요?


비수술적 치료법 Nonsurgical Treatment

신체의 상태가 심각하거나 급속도로 악화되지 않는 다면 비수술적 접근으로 치료를 하게 됩니다.
대부분의 협착증 환자분들의 경우 경- 중증의 요부 협착증을 가진 분들의 경우 비수술적 접근으로 치료를 시작합니다. 신경학적인 쇠약과 마비가 있으신 분들은 그리 많지 않은 그룹입니다.

우선 척추의 움직임을 제안하여 안정성을 확보하는 것입니다.
안정성이 확보되면 염증과 통증이 진정이 될 수 있습니다.  이러한 움직임 제한은 1-2일 정도 침대에서 안정을 취하는 것입니다. 환자는 휴식을 취하면서 침대에서는 무릎을 구부린 새우등 자세가 증상을 완화시킬 수 있는 좋은 자세임을 알 수 있슬 것입니다. 척추가 앞으로 굴곡이 되면, 척추관이 넓어지게 되고, 자극되었던 신경학적인 증상이 좀더 완화될 수 있기 때문입니다.

허리 벨트나 콜셋의 사용이 논란이 되고 있지만 일시적인 착용으로 안정을 확보하는데 도움을 줄 수 있습니다. 하지만 장시간의 착용은 허리부위 전체적으로 근육의 약화를 가져올 수 있기 때문에 사용을 금하는 것이 좋습니다. 콜셋이나 벨트의 지지로 디스크에 주어지는 압력을 감소시키고 척추의 과도한 움직임을 제한할 수 있습니다. 콜셋의 사용은 1-2주 정도 착용하시는 것이 장기간 사용으로 근약화를 보이지 않습니다.

척추협착증에 좋은 허리복대 추천



약물 처방이 필요한 경우에는 항생제(비스테이로이드성 항생제 NSAIDs :nonsteroidal anti-inflammatory drugs 또는 아스피린)를 복용할 수 있습니다. 코데인이나 몰핀 같은 마약성류의 처방은 중독성이 너무 강하기 때문에 처방하지 않습니다. 근육이완제의 경우는 근 경련이 있는 경우에 사용할 수 있습니다. 

주사제로는 스테로이드성 경막외주사(epidural steroid injection : ESI)가 있는데, 척수는 경막으로 둘어쌓여 있고, 경막과 척주 사이의 공간을 경막외 공간이라고 합니다. 신경, 디스크, 척추관절 주변에 있는 염증을 치료하기 위해 이러한 경막외 공간에 스테로이드성 주사제를 주사하는 방법입니다. 염증 완화로 붓기를 감소기켜 척추관 안의 공간이 넓게 확보될 수 있습니다.

물리치료로는 견인요법이 추천이 됩니다. 견인요법은 요부를 장치를 이용하여 요부를 일시적으로 늘려 척수신경을 위한 공간을 확보하게 해줍니다. 허리와 복부의 근력 강화를 통해서 허리의 안정성을 키워주고 더 나아가 척추관절의 안정성을 늘려주는 운동을 하는 것이 좋습니다. 유산소 운동을 통해서 허리 주변 근육의 지구력을 높여주는 것도 좋은 운동계획입니다. 고정형 자전거는 협착증 증상이 있는 분들에게 매우 좋은 운동입니다. 체중 부하 없이 허리를 약간 구부린 자세로 척추관의 공간을 확보 할 수 있고, 무엇보다 지속적인 유산소 운동이 가능하기 때문입니다. 

[척추협착증에 좋은 헬스 자전거 추천


수술적 치료법 Surgery

증상이 심하지 않은 경우라면 X-STOP®이라 불리는 티타늄 금속물을 척추의 극돌기에 영구적으로 삽입하는 시술로 간단하게 해결 할 수 있습니다. X-STOP® 삽입시에는 절개면이 크지 않고 연부조직이나 뼈의 제거가 없는 것이 장점입니다. 또한 보형물의 위치가 척수나 신경으로 부터 먼 것도 장점입니다. 장치의 삽입으로 좁아진 척추간의 공간을 확보하여 눌리던 신경을 보다 편하게 만들어 줄 수 있습니다.


 
증상이 심한 경우라면 수술을 고려해야 합니다. 신경이 많이 눌려서 통증과 근력약화 등이 심한 경우라면 감압수술이 요구되는데, 감압이란 척수신경을 압박하는 요소들(뼈,연부조직등)을 제거하는 것을 말합니다. 척추신경의 압박이 심한 경우 내장과 방광 조절에 문제를 가져오게되고, 이는 환자의 목숨에도 영향을 주게 되는 응급상황이 됩니다. 신경에 가해지는 압력을 제거해 주어서 내장과 방광의 기능 손상을 막아야 합니다. 주로 협착증에 많이 하는 수술은 요추 추궁절제술(lumbar laminectomy)이고, 척추 불안정성으로 인한 추궁 절제술을 한 분들 가운데 몇분들은 융합수술(fusion surgery)를 필요로 할 수 도 있습니다.

요추 추궁 절제술(Lumbar Laminectomy)

추궁은 척주에서 링형태로 덮고 있는 덮개이고 척추관의 뒷부분에 지붕처럼 구성되어 있습니다. 척추관 내부에 골극이나 추간판 탈출로 인해 신경이 눌리는 경우라면 추궁 절제술을 통해 이 추궁을 제거하여 척추신경에 대한 압력을 제거해야 합니다.

Posterior Lumbar Fusion

 posterior lumbar fusion 는 요추 추궁 절제술(lumbar laminectomy)을 시술한 이후에 필요합니다. 요추 추궁 절제로 인한 요추의 불안정성과 척추의 부분이 없어진 부분을 강화하기 위해 융합이 필요합니다.
융합수술은 두개 또는 그 이상의 뼈 또는 관절을 하나의 뼈로 합치게 됩니다.  하나로 합쳐지기 때문에 관절과 뼈의 움직임에는 제한을 가져옵니다. 제거된 척추의 추궁 위로 금속 재질의 덮개를 놓고, 주변을 나사로 고정하여 움직임을 고정하게 됩니다. 
This protects the graft so it can heal better and faster.







"디스크가 뭐죠?"


보통 허리가 아프면 "디스크 인가?" 하는 의문을 가지게 됩니다.
우리가 흔하게 말하는 디스크는 추간판 탈출증이라는 의학 용어에서 추간판을 의미하는 것으로 잘 못 사용 되고 있습니다.

추간판 탈출증 : Herniated intervertebral disc(HIVD) 또는 herniated nucleus pulposus(HNP) 추간판을 형성하고 있는 수핵(nucleus pulposus)가 추간판의 섬유륜을 이탈하여 척수나 척수신경근이 위치한 후외측이나 후방으로 돌출하게 되여 직접, 간접적으로 신경자극을 일으켜 다리쪽으로 방사통을 유발하게 되는 증상을 말합니다.

허리가 아픈 경로는 매우 다양하게 오게 됩니다. 저녁에 잠을 잘못 자거나 해서 오는  단순한 근육통에서, 운동이나 생활에서 과도한 움직임으로 인한 척추 관절에서의 염증 그리고 지속적인 자세의 불안정에서 오는 척추의 부정렬로 인하여서도 통증이 느껴지게 됩니다.


 
 
 

흔히 말하는 디스크(추간판)의 주 기능은 척주에 가해지는 충격을 흡수하고, 척추돌기관절과 연합된 기능적 분절 단위(functional segmental unit)의 한 부분으로서 척추간 운동을 원활하게 하는 것이 첫 번째 기능이고, 척수로 부터 나오는 척수신경근에 대한 경로를 확보하는 역할을 하고 있습니다.

이러한 추간판(디스크)의 구성을 살펴 보면 출생시에는 친수성의 점액성 조직으로 이루어져 있고, 점차 섬유성 연골조직으로 바뀝니다. 성장함에 따라 수행은 서서희 윤상섬유를 닮아가게 됩니다. 나이와 함께 수분 함유량이 점차적으로 감소하게 되며, 20대 후반 부터 추간판(디스크)의 변성이 시작됩니다. ( 약 85-90%가 수분으로 구성되어 있지만 나이나 사용 빈도, 상황 등에 따라 수분의 함유량이 65%로 떨어집니다. )

추간판의 성분으로는 점액성 다당류(muscopolysaccharides)를 많이 함유하여  체중으로 부터 부하되는 압력을 잘 대응해 나가지만, 나이가 듦에 따라 점액성 다당류가 감소 되면서 콜라겐(collagen) 으로 대치됩니다.



" 디스크의 역할 "

추간판의 경우 충격 흡수나 척수신경근 경로 확보 뿐 아니라 척주의 안정성 제공에도 중요한 역할을 하고 있습니다. 이러한 안정성은 섬유륜의 내부에 있는 교원섬유의 구조적인 배열 방식에서 옵니다. 우측 그림과 같이, 섬유들의 방향이 정밀한 기하학적 패턴을 따르고 있는데, 요추영역에서 교원질 고리들은 수직방향에 대하여 약 60º 기울어진 배열형태를 가지며, 인접한 층(layer)과는 반대방향으로 교차하고 있습니다. 이러한 구조적 배열은 신연(distraction - 수직성 분리, vertical seperation), 전단(shear - 미끄러짐, sliding), 염력(torsion, 비틀림, twisting)에 대한 저항력을 높일 수 있는 구조입니다. 만일 추간판의 교원섬유의 배열이 대부분 수직으로 되어 있다면, 수직에 대한 압력에는 저항력이 높겠지만, 미끄러짐이나 비틀림에는 약한 구조임이 틀림없습니다.





상단에 보이는 그림은 추간판(디스크)의 손상 단계를 보여 주고 있습니다.

1. 돌출: degeneration(protrusion)

변위된 수핵이 섬유륜 내에 위치하지만, 척수에 팽창 압력을 발생 할 수 있습니다.

2. 탈출 : prolase
탈출 변위된 수핵이 추간판의 후방 가장자리에 도달하였지만, 섬유륜의 외측 충돌에 의해서 갇힌 상태로 유지 됩니다.

3. 압출 : extrusion -  윤상섬유의 파열 상태

압출 섬유륜의 파열로 수핵이 추간판으로부터 경막외 공간으로 완전히 탈출된 상태입니다.

4. 분리 : seperation 수핵성분의 파편
분리된 수핵의 일부분이나 섬유륜의 파편들이 경막외 공간 내에 머무르는 상태입니다.


수핵 돌출의 경우 섬유륜의 후방 섬유와 후종 인대를 압박하여 국소성 통증을 가져오지만, 탈출, 압출, 분리의 단계에서는 신경요소를 직접적으로 압박하여  통증이 허리로 부터 다리의 해당 피부절로 방사되게 됩니다. 

추간판의 탈출증의 발병 기전
1. 요추의 굴곡 또는 축회적과 동반된 굴곡 운동으로 매우 강하고 돌발적인 압박력이 요추에 전해져서 발생
- 무거운 물체를 들어올리거나, 내리는 단일동작과 관련

2. 굴곡된 요추부에 낮은 크기의 압박력이 지속적으로 주어져서 발생
- 탈출의 일반적 발생은 수년 동안 과도하게 요추부를 굴곡한 상태로 반복적인 들어올리기나 굽히기를 수행함으로써 발생되는 미세한 외상이 축적이 되어 점차적으로 발생합니다.

일반적으로 추간판 탈출에 관련한 진단은 방사선 촬영에 기인하는 것이 가장 정확합니다.
일반적 x-ray 에서 CT, MRI를 이용한 진단을 통해 발생한 추간판 탈출증의 정도와 부위를 명확하게 하는 것이 좋습니다.

"검사방법"
요추에 있어서 필수적인 신경학적 검사법을 소개하면,

1. 슬럼프 검사(slump test)

1) 반듯하게 앉은 자세에서 시작
2) 검사자가 머리를 잡고 있는 동안 피검사자는 흉요추를 구부린다.
3) 어깨를 아래로 민다.
4) 경추를 조심스럽게 민다.
5) 환자의 발목을 배측굴곡시켜 무릎을 서서히 핀다.
6) 환자의 머리를 신전시킨다. 중간단계에서 증상이 나타나면 검사를 중단한다.
발과 발목 부위의 방사통을 유발 시키면 디스크를 의심할 수 있습니다.



2. 하지거상 검사(SLR test : Lasegue test)
바로 누운 자세에서 무릎을 편 자세로 다리를 올리는 검사방법 - 발목은 배측굴곡
통증이 허리에 주로 발생하는 경우에는 중심부를 압박하고 있는 추간판 탈출증을 의심할 수 있습니다.
방사통이 다리에 전달이 되는 경우라면 좌골신경통을 의심할 수 있습니다.



0~35º     : 좌골신경이 느슨해진다. : 경막의 움직임이 없다 - 천장관절의 병변
30~70º    : 30º 이상 에서 좌골신경근의 긴장이 시작된다.   - 요천추부의 병변
70º 이상  : 좌골신경근에 영향을 주지 않는다.                   - 요추부의 병변

3. 엎드린 자세에서 무릎 구부리기 검사(prone knee bending test : Nachlas test)
양쪽 다리를 번갈아 가며 엉덩이에 뒷꿈치를 붙이는 검사 방법 - 고관절 회전이 안되도록 주의
허리, 엉덩이, 대퇴부 후면에 발생하는 편측성 통증은 L2 나 L3의 신경근 병변을 의미




4. 천장관절 압박 검사 (Yeoman’s tests)
전천장인대 병변.  복와위에서 슬관절을 90°굴곡시킨 채, 고관절을 신전.  이때 천장관절에 통증 있으면 (+) 
천장 관절에 문제가 있는 것입니다. 



"생각해 봅시다"

급작스런 외상을 제외하고는 추간판 탈출증의 경우는 지속적으로 좋지 않은 자세가 쌓이게 되어 추간판의 상태가 노후되고 탄력성과 점성에 변화를 가져오게 되어 발생을 합니다. 직접적으로 추간판을 강화하거나 건강하게 할 수 없지만, 평상시에 건강한 자세와 지속적인 운동을 통해 예방을 할 수 있습니다.


무엇보다 추간판 탈출증이면 수술적인 접근법을 고려 하게 되는데, 이는 탈출의 정도와 통증의 유무/정도에 따라 정확환 진단과 결정이 필요합니다. 특히 급한 사정으로 수술적 치료를 선택하게 되는데, 이는 다소 위험한 접근이 될 수 있습니다. 직접적인 통증은 수술을 통해서 제거가 가능하지만, 추간판 탈출의 과정을 이해 하신 분이라면, 바른자세 만들기와 지속적인 운동관리 그리고 꾸준한 관심이 필요하다는 것을 알 수 있습니다.

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흉곽출구 증후군(thoracic outlet syndrome)

Thoracic outlet syndrome (TOS) - 어깨, 팔 손에 통증과 저림을 가져오는 증상으로 평가가 어렵고 정확한 단일 진단을 위한 평가 방법이 아직 없습니다. 여러가지 평가방법을 이용하여 진단하여야 합니다.
 
Thoracic outlet란?
팔과 손으로 가는 신경과 혈관은 목 주위에서 시작됩니다. 척추의 신경은 각 척추 측면을 따라 있는 작은 구멍 (neural foramia)으로 나옵니다.

신경과 혈관은 목에 있는 scalene muscles 사이를 지나 갈비뼈 위를 통과합니다. Thoracic outlet은 scalene muscles 과 흉곽 사이의 공간을 말합니다. 신경과 혈관은 다음 쇄골 아래를 통과하여 겨드랑이를 지나 팔과 손으로 뻗게 됩니다.



TOS 발생 원인은?


TOS의 주요원인은 thoracic outlet주변에서, 팔과 손으로 뻗어가는 신경과 혈관이 뒤틀리게 되는 것입니다. 이러한 현상은 다양한 이유에서 발생됩니다.


  • 쇄골 골절시 신경과 혈관에 주어진 압력
  • 첫 번째 가늑골 형성
  • scalene muscle의 extra muscle 또는 scar - 무거운 물건의 운반이나 드는 동작이 scalenus muscles 의 bulk를 크게하여 신경과 혈관을 압박할 수 있습니다
  • 차사고로 인한 외상 - 안전밸트가 사고시 어깨 주변의 관절과 근육에 손상을 입힙니다. 손상부위가 회복되더라도, 상흔이 형성되면, 신경과 혈관을 압박하여 문제가 생깁니다.
  • 목과 팔의 위치가 잘못되어도 TOS가 발생할 수 있습니니다. 특희 팔을 오랫동안 올린상태로 작업을 하는 사람들에게 발병가능성이 높다고 합니다.

 



TOS를 가진 분들은 어깨를 앞으로 수그려, 전체적으로 늘어진 모양새를 가집니다. 나쁜 어깨의 신체 정렬은  thoracic outlet  주변의 신경과 혈관을 압박할 수 있습니다. 자세와 관련하여 과도한 무게 또한 원인이 될 수 있습니다. 예로 늘어진 자세와 함께 큰 가슴이 가진 여성의 경우입니다.
여러가지 이유로 TOS는 남성보다 여성에게서 3배 정도 높게 나타납니다.

Symptoms

TOS 는 어떤 증상을 보이나요?


TOS는 어깨와 쇄골 상부를 따라 통증을 유발합니다.

팔의 외측을 따라서 통증이 전달됩니다. 종종 통증이 손으로 전달되기도 하는데, 대부분 4번째, 5번째 손가락이 많습니다. 마비와 따끔거리는 느낌(paresthesia : 이상감각)은 통증과 수반되고, 특히 기상시간 전 이른 아침에 나타납니다. 증상은, 운전-무거운 물건 들기, 옮기기, 글쓰기를 할때 심해진다고 합니다. 핸드 드라이기를 사용하는 경우, 팔을 높게 들때 피곤함을 느끼게 됩니다. 물체를 잡고 유지하기 점점 어렵고, 손에 이상감각을 느낄수 있습니다.

증상 전반적으로 혈관의 연관성은 적습니다. 만일 혈관이 증상의 원인이라면, 팔과 어깨는 무겁고, 차거운 느낌을 받을 것입니다. 팔은 다소 창백(cyanotic)해지고, 혈관 조임은 팔과 손의 붓기를 만들 수 있습니다. 혈관들의 문제들은 팔 부위에 심각한 문제를 가져옵니다. 만일 이러한 증상을 경험한다면, 의사의 상담을 받아보세요.

TOS 증상은 많은 다른 질환의 증상과 유사합니다. 특히 목의 추간판 탈출증이나, 수근관절증후군(carpal tunnel syndrome), 어깨 관절의 관절낭염(bursitis)는 TOS와 유사한 증상을 보입니다.

Diagnosis - 진단

어떻게 TOS 진단할까요?

TOS는 여러 증상을 가지고 있어서, 진단이 어렵습니다. TOS의 진단은 통증의 다른 가능한 원인을 제외하여 충분한 정보를 가지고 있어야 합니다.

어깨에서 상지에 걸쳐 신경혈관 압박증상이 존재하거나 장시간 지속되거나 반복성
Adson, Wright, Eden등 각 혈관 압박 검사중 적어도 하나가 양성으로 검사시 증상이 재현 또는 악화되고 Morley 검사가 양성
Wright 검사의 정지된 상태에서 3분간 운동부하시 양성(Roos검사)
경추질환 말초신경질환, 견관절 질환 등 타질환은 제외되어야 한다.

첫번째로 신체검사를 통한 의학적 히스토리를 얻어야 합니다.

1) Adson 검사
환자를 의자에 걸터 앉힌후 상지를 가볍게 외전.
환자의 목을 돌리면서 동시에 신전.
이 상태에서 크게 숨을 들여 쉴 때 요골 동맥의 박동이 약해지거나 없어지면 양성.
사각근 삼각이 좁아져 쇄골하 동맥을 압박하게 되어 요골 동맥의 박동이 약해지는 것을 알수 있습니다.




2) Wright 검사(과 외전 검사)
환자의 후방에 서서 양손으로 요골동맥의 박동을 촉지하면서 천천히 환자의 양손을 들어 올리도록 합니다.
주관절 90도 굴곡, 견관절 90도 외전시켜 그 이상 과외전 시킬때까지 거상시키면 요골 동맥의 박동이 약해지거나 소실되면 양성 입니다.
견관절의 과외전으로 요골동맥의 박동이 약해지거나 소실되면 늑골과 쇄골의 간격이 협소화됨과 동시에 신경혈관 속(束)이 오구돌기 아래에서 압박 되는 것을 알수 있습니다.
 

3) Eden 검사
좌위의 환자의 후방에서 요골동맥의 박동을 촉지하면서 양쪽 상지를 후하방으로 견인.
그와 동시에 요골 박동이 감소하거나 소실하면 양성입니다.
이 동작으로 쇄골이 후방으로 끌어 당기게 되어 늑골, 쇄골 간격이 좁아지기 때문입니다.

4) Roos검사
환자에게 견관절 90도 외전, 주관절 90도 구부리도록 한 뒤 이 상태로 손을 폈다 오므렸다 하는 동작을 반복시킵니다.
정상인은 3분간 이 동작을 계속해도 가능하지만 흉곽 출구 증후군 환자는 상지의 통증이나 피로가 출현해서 도중에 불가능하게 됩니다.(EAST : elevated arm stress test).
흉곽출구증후군환자는 Roos 검사의 양성률은 72% (정상인 0.5%)


이상의 1~3 번 검사는 박동의 변화에서부터 동맥성 인자만 평가하는 검사이지만 Roos 검사는 신경의 압박 증상까지 병용해서 할수 있는 검사입니다.

5) Morley 검사
쇄골상와에서 상박신경총(사각근 삼각지대)을 압박.
팔 위쪽이나 팔 앞쪽에 방산통이 유발되면 양성으로 신경의 병변을 의미합니다.


치료적접근


운동 프로그램 :

자세나 근육 균형에 중점으로한 스트레칭과 강화운동

어깨근육을 강하게 하는 운동
각운동을 10번 반복하고 하루에 2번 정도 시도한다.

코너 신장(Corner Stretch), 목신장, 어깨 회전 , 목 뒤로당김

통증이 있으면 즉각 중지
이완요법 : 심호흡
약물치료 : 근이완제, 소염제

신경차단치료요법
1)성상신경절 차단요법 -교감신경을 치료하여 상지와 어깨 즉 혈류를 증가 시킨다.
또한 상박신경총에 혈류를 증가시켜 신경의 부종이나 염증을 감소시킨다. 증상의 정도에 따라 횟수를 증가시키면 효과적이다.
2)상박신경총 차단 - 사각근 삼각에서 늑골 쇄골 간격에 압박되는 경우
3) 흉부 교감신경절 차단 - 성상신경절 차단이 유용하지만 효과가 지속되지 않는 경우
4) 경막외 차단
5) 통증 유발점 차단
6) 근육내 자극요법(FIMS)

올바른 자세 : 통증을 증가시키지 않는 자세를 유지
작업장 환경 교정 : 적절한 작업장 자세, 가구 등
비만인 경우는 체중 감소
수술 요법
상박신경총을 압박하는 원인을 제거한다.
anterior supraclavicular approach, transaxillary approach

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